第87回不具合対応ブログ（ヒューマンエラー・コミュニケーションエラー）

第41回，第42回においてヒューマンエラーについて取り上げたが，今回はコミュニケーションエラーにフォーカスする．

• 伝える側の問題

情報を伝える側が，その情報を理解していない，または不十分な状態で伝え，前提条件や目的が共有されていない場合発生する．特にベテランから若手に伝達される際に発生しやすい．口頭での指示を避け、業務管理ツールを使って伝達したデータを残すことが重要である．

• 受け取る側の問題

思い込みや聞き流し，確認（復唱・指差し確認）の不足により発生する．指示を受けた側が内容を復唱して認識のズレがないか確認することが重要である．社内教育で徹底されたい．また，ヒヤリハットの共有:で，小さな認識違いやミスが発生した時点ですぐにチーム内で共有し，原因を分析する体制づくりが重要である．

• 社内体制

社内の誰が見ても同じ判断ができるように前提や手順を明確にすることだ重要である．ベテランだけにわかる手順を分解してマニュアル化することが必要である．